身份证号  码

政治

面貌

入学前

户  口

□城镇 □农村

家庭人口数

家庭人均

年收入

高中

毕业学校

孤 残

□是  □否

单  亲

□是    □否

烈士或优抚对象子女

□是   □否

家庭通讯信息

详细通讯地址

      省     市     县（区）    镇（街道）    村

邮政编码

联系电话

座机（含区号）：        手机：

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

联系电话

学校审核意见（在校生填）

该生系我校在校学生，根据陕西省教育精准资助相关政策，请协助查询该生家庭建档立卡信息。

辅导员或班主任意见：                   联系电话：               

辅导员或班主任签字：                   分院盖章：

                                                               年    月    日

县（区）扶贫办

审核意见

经登录“全国扶贫开发信息系统业务管理子系统”查验，该生系我县（区）建档立卡贫困户子女。具体信息如下：

户主姓名：                                 身份证号：                          

学生姓名：                                 身份证号：                          

家庭脱贫状态：□未脱贫 □脱贫 □ 返贫      脱贫年月：                           

经办人签字：                               经办人办公电话：                    

负责人签字：             

审核单位名称（加盖公章）：               

（请填写和签章完整，否则视为无效）                              年   月   日