政治面貌

健康状况

国内紧急联系人及联系电话

证件办理情况

申办□  领用□

□普通护照    □往来港澳通行证   □往来台湾通行证

申请

事由

探亲□

被探亲人所在国家（地区）：

被探亲人姓名、关系：

拟出行时间：    年    月    日至     年   月   日

旅游□

旅游国家（地区）：

拟出行时间：    年    月    日至     年   月   日

其他□

出访国家（地区）：

出访类别：

拟出行时间：    年    月    日至     年   月   日

年度因私

出国（境）

次数

此次因私出国（境）为本人__________年第__________次因私出国（境）。

家庭主要

成员情况

称谓

姓名

年龄

政治面貌

工作单位、职务及居住地（是否取得外国国籍、境外长期或永久居住权）

申请人所在部门意见

负责人（签名）：             （公章）

                                  年   月   日

分管或联系部门院领导意见

签名或盖章章：

年   月   日

分管组织人事工作院领导意见

签名或盖章章：

 年   月   日

学院主要领导审批意见

签名或盖章章：

 年   月   日

组织人事处备案意见

负责人（签名）：             （公章）

                                     年   月   日